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　　一 現(xiàn)行醫(yī)療保障制度概述 　　我國的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期，隨著形勢的發(fā)展，其弊端和缺陷日益突出，主要表現(xiàn)在：一是職工醫(yī)療費用無穩(wěn)定的來源，單位效益好壞決定其員工的醫(yī)療待遇。二是職工醫(yī)療費用全部由國家、企業(yè)承擔，對醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機制，浪費驚人。三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務社會化程度低，廣大農民、其它所有制單位職工基本不享受醫(yī)療保障。 　　為了解決這些問題，我國已經在一些地區(qū)進行了一系列醫(yī)療保障制度改革試點，并已取得了很多寶貴經驗。深圳早在1992年就進行了醫(yī)療保障制度改革。1994年底，改革試點工作在鎮(zhèn)江、九江兩市啟動，后來海南省、沈陽市、上海市也進行了試點。為了進一步摸索經驗，1996年4月，國務院決定擴大試點，到1999年被確定試點的58個城市已全部開展試點工作了。2000年11月正式在全國范圍內執(zhí)行。我國醫(yī)改方案具體有以下幾項內容： 　�。�1）實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合。單位繳費的50%作為統(tǒng)籌基金，另50%加上個人繳納費用記入個人帳戶，本金和利息為個人所有，用于支付個人符合規(guī)定的醫(yī)療費用。 　　（2）建立相對穩(wěn)定的籌資渠道。職工醫(yī)療保障費用由用人單位和職工共同繳納，單位繳費額按上年度工資總額的10%左右繳納，個人按本人月工資的1%繳納。 　�。�3）采用部分自付費用的辦法，抑制需方不必要的醫(yī)療消費。職工看病首先用個人帳戶支付，用完后由職工自付，當自付達到一定數(shù)額，如年工資的5%時，才由統(tǒng)籌支付，但個人仍要按費用的高低承擔不同比例。以上只包括基本醫(yī)療，一些特殊檢查和特殊醫(yī)療需求個人需多承擔一些，有的需要全部自費。 　�。�4）保險費用的支付（指給醫(yī)院的）采取"定額結算"的辦法。門、急診按平均人次定額付費，住院按平均住院床日費用乘以平均住院天數(shù)定額付費，克服了按服務項目收費易于誘發(fā)醫(yī)院過度供給的弊端。 　　二 評價與分析 　　我國試點的醫(yī)療保障制度參考了世界上兩種主要醫(yī)保模式，即"社會醫(yī)療保險"和"儲蓄醫(yī)療保險"，相比以前的模式有了巨大進步：一是建立了經常性的強制收取保費制度，使醫(yī)療經費有可靠且穩(wěn)定的來源；二是堅持第三方付費，易于建立對醫(yī)患雙方的制約機制；三是社會化程度較高，有利于分散風險和進行社會共濟。但在試行過程中亦發(fā)現(xiàn)一些問題，主要表現(xiàn)在： 　　1．關于社會統(tǒng)籌。實行醫(yī)保改革就是要改變過去那種包的過多而包不了的狀況，試點方案仍然是包的過多，變成了"統(tǒng)管"。雖然在短期內可以均衡單位之間醫(yī)療費用負擔，但存在問題很明顯：（1）不利于醫(yī)療費用的控制。首先，病人在承擔了一部分費用進入統(tǒng)籌后就開始吃統(tǒng)籌的"大鍋飯"了，指名開藥，指定檢查，重復就診，并又出現(xiàn)了"一人投保，全家吃藥"的現(xiàn)象。其次，單位在繳納了統(tǒng)籌費用后，就不再關心節(jié)約醫(yī)療費用，喪失了一個有效的管理制約環(huán)節(jié)。再次，對醫(yī)療單位也達不到制約之效，因為沒有總量控制，醫(yī)療機構可通過多種合法不合理的手段增加收入。據(jù)統(tǒng)計，各個試點城市統(tǒng)籌超支嚴重，許多地方只有用個人帳戶的沉淀資金來抵補統(tǒng)籌赤字，實質上是醫(yī)保機構向個人舉債，保險基金的巨額赤字會使醫(yī)保無法運行，進而帶來一系列的經濟和社會問題。（2）各個參保單位間利益調整過大。原來各個單位職工醫(yī)療費用占工資總額的比例，由于人員結構與控制程度不同，低的百分之幾，高的百分之幾十。如果按統(tǒng)一工資總額的10%-14%繳納，原來醫(yī)療費低的單位將大大增加負擔，原來高的單位有所得益，而困難單位仍然繳不出統(tǒng)籌費用。一個普遍現(xiàn)象是：好單位不愿進，進了留不住；差的要參保，進不了。（3）個人自付部分實行"一刀切"，沒有考慮到現(xiàn)在個人自付情況差別很大，人們的心理承受能力尚未調整好，相當一部分人有抵觸情緒和行為。 　　2．關于醫(yī)療保障資金的籌集�，F(xiàn)行試點方案的資金籌集方式是以職工工資總額作為繳費基數(shù)，再按10%左右繳納，雖然工資總額有一個統(tǒng)計標準，但實際上不同性質、體制的單位工資總額很難一致，這樣一來不同單位繳費額度會不一樣，體現(xiàn)不出公平原則。有些單位為了少繳保費，想方設法"降低"工資總額，管理部門無論從人力、物力、財力和專業(yè)技術等方面都很難監(jiān)控，直接造成了保費的流失。再者，隨著市場經濟的發(fā)展，不同單位的工資水平波動很大，完全按上年度的工資總額標準收取保費難以操作，單說每年重新測定各個單位的工資總額其工作量之大就是不可想象的。 　　3．關于個人帳戶。設立個人帳戶是為了建立職工自我保障意識和逐步形成自我保障能力，同時也起到了自我約束作用。現(xiàn)行試點方案個人帳戶占用了50%的醫(yī)保資金，造成統(tǒng)籌必然超支，而個人帳戶則沉淀了大量資金，降低了醫(yī)保的互助互濟作用。對具體患病職工來說，由于個人帳戶資金有限（約500元左右），很容易進入統(tǒng)籌，于是職工傾向于盡快花光個人帳戶的錢，從而可以吃統(tǒng)籌的"大鍋飯"，達不到"自我儲蓄"的目的。 　　4．關于醫(yī)療費用給付（給醫(yī)院）的辦法。目前的試點方案采用的是按單元服務定額付費，即按門、急診人次和住院人次定額付費。這種方法在宏觀上（服務總量）激勵醫(yī)院通過多提供有效的單元服務來增加收入，在微觀上（單元服務）促使醫(yī)院通過限制不必要的檢查和不合理用藥來"節(jié)支受益"。它操作簡單，對醫(yī)院有較強的制約性，可以明顯降低醫(yī)療費用。但是，這種方法也存在明顯的弊端：醫(yī)療活動是一個非常復雜的過程，具有顯著的特異性，不同病種之間或同一病種的不同病人之間差異很大，醫(yī)療費用差距也很大，簡單地取平均數(shù)是不符合醫(yī)療規(guī)律的。在這種政策導向下，會誘發(fā)不規(guī)范醫(yī)療行為，如醫(yī)院對收治那些醫(yī)療費用大大超過定額的病人缺乏積極性，會出現(xiàn)推逶病人，將重病人轉院，讓病人重復就診，重復住院等現(xiàn)象，結果增加了醫(yī)患矛盾，醫(yī)院的技術水平提高也會受到限制。 　　三 討論與建議 　　1．實行"部分統(tǒng)籌與單位自管相結合"。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：（1）籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。一般在醫(yī)療費用中，門診與住院比例大約是55：45，因此單位統(tǒng)籌資金可望降低，這樣減輕了單位負擔，有利于早日實現(xiàn)醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)勞動者的目標。（2）有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。（3）在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。（4）有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。試點方案一般由縣（區(qū)）級醫(yī)保辦公室負責管理、監(jiān)督，但由于人數(shù)少，對轄區(qū)內各個單位情況不了解， 很容易使監(jiān)管流于形式。而各個單位自己的醫(yī)療部門則了解職工病情，不易受蒙蔽，發(fā)揮他們的積極性，可以減少浪費，同時還能在預防保健、計劃生育、職業(yè)病防治等方面發(fā)揮特有的作用。 　　2．保費的收取可以嘗試"成本倒推"，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。具體操作辦法為：先測算出本地區(qū)前三年度在統(tǒng)籌項目內所支出醫(yī)療費的平均額，除以擬參保總人數(shù)，得到人均費用，再加上物價上漲，新醫(yī)療技術的應用，患者轉院治療、醫(yī)藥收費結構性調整、醫(yī)�；�金積累率等因素，最后確定該年度參保人均繳費標準，由參保單位負責繳納。這樣做的優(yōu)點是顯而易見的：（1）簡單易行，操作方便。準確的測定各個單位的工資總額難度極大，因為涉及面實在是太大了，而測定本地區(qū)的醫(yī)療支出則只需控制轄區(qū)內主要醫(yī)療機構即可，其數(shù)量上無疑縮小了95%以上，而且醫(yī)療機構大多是國營的，好監(jiān)控，所得數(shù)據(jù)的真實性是有保證的。而且一個地區(qū)的醫(yī)療市場不會在短的時間內發(fā)生巨大變化，以后幾年只需抽樣調查對數(shù)據(jù)進行微調就行了，其后期投入成本很低。（2）體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。盡管參保單位、個人的收入有異，但其享受的醫(yī)療服務是相同的，因此繳費應該是統(tǒng)一標準。（3）有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造"多贏"格局。眾所周知，社會保險參加者越多，其互濟性越強，抗風險能力越大，單位管理成本越低。試點中的很多問題究其原因是因為覆蓋面不夠，保費入不敷出，于是只能靠降低醫(yī)保水平和提高繳費標準來維持。這樣一來，差的單位越發(fā)不能承受高額保費，好單位則因保障水平偏低而無積極性加入，于是參保職工滿意度度越來越低，進入一個惡性循環(huán)。新的繳費模式按統(tǒng)一的標準收繳，不因收入高低而不同，這就鼓勵了高收入單位及個人參保的積極性。當然一些困難單位的繳費額度可能會在初期比按工資總額繳納增加，但新模式可以擴大參保范圍，將原來不納入醫(yī)保的"三資企業(yè)"、"自由職業(yè)者"等都納入醫(yī)保，隨著"蛋糕"的做大，人均繳費額會降低，從長遠看困難單位的繳費額度會減小的。 　　3．同時設立兩種形式的個人帳戶。（1）實際儲存制的個人帳戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金�；I資可分為兩部分，一是單位按職工個人工資的1%劃入職工個人帳戶，以體現(xiàn)貢獻大小不同。二是職工自己須強制性"儲蓄"一部分工資，下限可暫定為1%，但多繳不限。這個帳戶的錢只用于支付統(tǒng)籌項目中的自付部分，職工退休后可用于所有醫(yī)療支出。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人帳戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此帳戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種帳戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承�？傊�，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人帳戶上得到適當?shù)睦�益�? 　　4．采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病"三長一短"現(xiàn)象（各級醫(yī)院同病種收費不同，鼓勵病人向中小醫(yī)院分流）；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現(xiàn)代的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。

回答者：sky1988312016-04-19 00:00